L'assurance hospitalisation vous garantit un remboursement, après intervention de la mutuelle, des frais exposés lors d'une hospitalisation.  Elle vous permet aussi de choisir vos conditions d'hospitalisation.

Ce contrat est-il indispensable ?

Personne n'est à l'abri d'une maladie ou d'un accident.  Chaque année, une famille belge sur trois est confrontée à une hospitalisation dont la durée moyenne dépasse 10 jours.  Or, le coût croissant des soins de santé et l'intervention limitée de la sécurité sociale laissent une partie importante des frais à votre charge.  Il peut s'agir de plusieurs dizaines de milliers de francs comme le démontrent les deux cas réels repris ci-dessous.

Un homme de 51 ans hospitalisé un mois dans une clinique bruxelloise pour une colite.

Prestations	Coûts	Remboursement Mutuelle	A charge du patient
Séjour	12.085,00 EUR	9.240,00 EUR	2.850,00 EUR
Opération	1.715,00 EUR	690,00 EUR	1.025,00 EUR
Anesthésie	1.015,00 EUR	450,00 EUR	560,00 EUR
Médecins	78,00 EUR	59,00 EUR	19,00 EUR
Médicaments	16,00 EUR	10,00 EUR	6,00 EUR
TOTAL			4.190,00 EUR

Une femme de 34 ans hospitalisée 8 jours dans un hôpital régional pour un accouchement.

Prestations	Coûts	Remboursement Mutuelle	A charge du patient
Séjour	2.282,00 EUR	1455,00 EUR	827,00 EUR
Opération	755,00 EUR	250,00 EUR	503,00 EUR
Anesthésie	480,00 EUR	160,00 EUR	320,00 EUR
Pré-hospitalisation	250,00 EUR	25,00 EUR	225,00 EUR
TOTAL			1.875,00 EUR

L'assurance hospitalisation vous permet aussi de choisir le médecin, l'hôpital ainsi que vos conditions d'hospitalisation (séjour en chambre individuelle plutôt qu'en chambre commune).

Quelle est la définition d'hospitalisation ?

La définition de l'hospitalisation varie d'une compagnie d'assurance à l'autre.  Certains assureurs imposent de passer un minimum d'une nuit dans l'institution alors que d'autres acceptent l'hospitalisation d'un jour (one day clinic).

Qui est assuré ?

Dans un même contrat, vous pouvez vous couvrir ainsi que votre conjoint et vos enfants pour autant qu'ils soient valides, domiciliés en Belgique et soient inscrits auprès d'une mutuelle.
L'assureur se réserve le droit d'accepter ou de refuser votre dossier en fonction du questionnaire médical que vous devrez compléter.

Les indépendants se rapporteront à la rubrique indépendants. Les expatriés s'orienteront vers une assurance spécifique offrant un remboursement des soins reçus dans le monde entier mais limité à un pourcentage des frais réels (80% ou 100%) et à concurrence d'un capital maximal.  Tous frais dépassant ce capital restant à charge de l'assuré.

Remboursement des coûts réels ou forfait ?

Les assureurs proposent deux systèmes :

• Un remboursement des coûts réels après intervention de la mutuelle.
• Une indemnisation forfaitaire par jour d'hospitalisation quel que soit le coût de l'hospitalisation.

Quels sont les frais non remboursés ?

Les frais généralement exclus sont :

• Les frais de consultation hors hospitalisation (certaines assurances couvrent les frais de consultation liés à l'hospitalisation 1 mois avant et jusqu'à 3 mois après celle-ci).
• La chirurgie esthétique sauf pour raisons médicales.
• Les frais liés aux actes intentionnels (suicide, ivresse, alcoolisme ou toxicomanie).
• L'insémination artificielle.
• La fertilisation in vitro.
• La stérilisation.
• Les soins dentaires.
• Les frais personnels (facture du téléphone, réserve de langes...).
• Les frais liés à une prestation pour laquelle la mutuelle n'accorde aucun remboursement.

Comment améliorer ma protection ?

Comment souscrire une assurance hospitalisation ?

• Etudier ce pour quoi vous êtes déjà couvert grâce à la mutuelle ou à une assurance groupe.
• Identifier vos besoins en fonction de votre situation professionnelle et familiale.
• Demander une offre personnalisée.

Limitation ou refus d'assurer ?

Sur base de vos antécédents médicaux, l'assureur a la possibilité de vous assurer globalement, de vous assurer partiellement ou de refuser de vous couvrir.

En cas de maladies préexistantes et identifiées, il est probable que l'assureur refuse de vous couvrir ou vous assure en excluant de la garantie ces maladies et leurs conséquences.  Dans ce cas, vous serez couvert pour tous les risques indiqués dans la police à l'exception des risques liés à ces maladies particulières.

Les assureurs refusent généralement d'assurer les personnes de plus de 69 ans qui souscrivent à une assurance hospitalisation pour la première fois ou les personnes sujettes à une mauvaise sinistralité.

Il est important de noter qu'une déclaration mensongère ou incomplète de votre part dans le questionnaire médical peut entraîner la résiliation unilatérale et immédiate de votre contrat.

Qui peut résilier le contrat ?

Vous avez le droit de résilier votre contrat en envoyant une lettre recommandée à la compagnie ou à votre courtier 3 mois avant l'échéance du contrat.

L'assureur ne peut théoriquement pas résilier un contrat souscrit pour des motifs médicaux ou après une hospitalisation.  Soyez vigilant et vérifiez cette clause dans votre police d'assurance.

Toutefois, votre contrat peut être résilié par l'assureur selon les modalités légales à savoir déclaration mensongère, fraude ou non-paiement des primes.  Si vous êtes sujet à risque ou à forte sinistralité, il est recommandé de respecter ces principes à la lettre et d'éviter les retards de paiement des primes, la compagnie pourrait en profiter pour résilier votre contrat.

Quel est le coût d'une assurance hospitalisation ?

Le montant de la prime d'une assurance hospitalisation varie d'un individu à l'autre selon : 

• Son sexe.
• Son âge.
• Son lieu de résidence.
• Ses antécédents médicaux.
• Le montant de la franchise.

L'assureur peut-il modifier le montant de la prime ?

Une fois votre contrat souscrit, l'assureur ne peut pas modifier le montant de la prime pour des raisons médicales mais bien seulement pour suivre l'évolution des coûts des soins médicaux en général.  Certains assureurs prévoient une variation du prix en fonction de l'âge de l'assuré.

Le stage d'attente ?

L'assureur est en droit de vous imposer un stage d'attente, période pendant laquelle vous n'êtes pas encore couvert.  Une période d'attente classique est de : 

• 0 mois pour les accidents.
• 3 mois pour les maladies.
• 9 mois pour les accouchements.
• 12 mois pour les soins dentaires.

La franchise ?

La franchise est une somme fixée en accord avec l'assureur et qui restera, dans tous les cas, à votre charge.  Une franchise élevée réduira le montant des primes.  Les franchises vont de 0 à 496,00 EUR par an.

Et le fisc ?

Les primes versées dans le cadre d'une assurance hospitalisation ne sont jamais déductibles fiscalement (même pour les sociétés).  Dans le même ordre, les remboursements ne sont pas taxés.  C'est aussi valable pour les indépendants.

Y a-t-il double emploi avec la mutuelle ?

L'inscription à une mutuelle implique automatiquement un remboursement d'une partie des frais médicaux au travers de l'assurance maladie.  Le solde reste à charge du patient et est remboursé par l'assurance hospitalisation.  Ce supplément peut être particulièrement élevé si le patient est soigné par un spécialiste et hospitalisé en chambre particulière.

Les mutuelles proposent à leurs membres une assurance hospitalisation complémentaire.  Cette option, bon marché, ne couvre qu'une partie limitée et plafonnée des frais d'hospitalisation.

Y a-t-il double emploi avec l'assurance groupe ?

Si vous disposez d'une assurance de groupe via votre employeur, il est probable qu'une assurance hospitalisation y soit incluse.  Comme cette assurance est souscrite pour l'ensemble du personnel, il se peut que les couvertures souscrites soient très limitées.

Vérifiez que la couverture est complète, qu'il n'y a pas de plafond d'intervention, que la franchise n'est pas trop élevée, que votre famille est ou peut être couverte et que vous avez la possibilité de poursuivre le contrat à titre personnel si vous deviez quitter votre employeur.  Ce dernier point peut être vital comme le prouve le cas vécu repris ci-dessous : 

Un cadre dispose, via son employeur, d'une assurance hospitalisation couvrant toute sa famille.  Son épouse tombe malade et on diagnostique un cancer.  Ayant reçu une proposition très intéressante de la part d'une autre société, il envisage de changer d'emploi.  Cette nouvelle société lui offre une assurance hospitalisation mais le nouvel assureur refuse de couvrir son épouse car elle est déjà malade (maladie préexistante).  L'assurance hospitalisation de son employeur actuel ne peut être poursuivie à titre individuel.  Il refuse la proposition et reste chez son employeur afin que son épouse conserve son assurance hospitalisation.

Y a-t-il double emploi avec l'assurance individuelle accident ?

Vous disposez, peut être, d'une assurance Individuelle Accident pour vous ou vos enfants.  Il peut y avoir chevauchement de certaines prestations médicales mais certainement pas double emploi.
L'assurance hospitalisation va rembourser les frais liés à la maladie, à la grossesse ou à l'accouchement alors que l'assurance individuelle accident n'interviendra qu'en cas d'accident.  Par contre, elle couvrira les frais médicaux ambulatoires même s'il n'y a pas d'hospitalisation, les soins dentaires, la rééducation...

Quels sont les critères d'un bon contrat ?

Toutes les assurances hospitalisation ne se valent pas.  Les éléments suivants doivent se retrouver dans un contrat de qualité :

• N'acceptez aucune limitation des montants remboursés.
• Refusez les limitations liées à la durée d'hospitalisation, au type de chambre ou au choix de l'hôpital.  Il se peut que le spécialiste pour votre type de maladie ne pratique que dans un seul hôpital.
• Une couverture hospitalisation complète inclura les options soins ambulatoires/maladies graves et les frais pré et post hospitaliers (1 mois avant et 3 mois après).
• Soyez vigilant quant aux maladies reprises dans l'option "maladies graves".  Bien souvent, le sida n'est pas repris dans cette liste.
• Refusez la possibilité pour la compagnie de résilier votre contrat après chaque sinistre.  En cas de maladie grave avec risque de récidive, plus aucune compagnie n'accepterait de vous assurer.
• Soyez attentif à la durée du stage d'attente ainsi qu'aux exclusions.
• En ce qui concerne les contrats collectifs (via votre employeur), obtenez la possibilité de les prolonger à titre personnel à des conditions acceptables.